Phillip Longman recently wrote an interesting article for the Washington Monthly about Obama’s Stimulus Bill and its impact to the implementation of FOSS in the American health care system.

Titled “Code Red – How software companies could screw up Obama’s health care reform” he gives introductorily a short overview about the drawbacks of the current health care system and the idea behind Obama’s Stimulous Bill aka American Recovery and Reinvestment Act (ARRA).

He subsequently provides detailed insights about Electronic Medical Record (EMR) implementations across the U.S. in which the adoption of FOSS has considerably increased the quality of care and reduced costs in contrast to proprietary EMR solutions.

His actual point is that the bill and the thereby provided money (about $ 20 billion) is about to be restricted only to proprietary EMR software companies in case their lobbying succeeds.

This is on one hand due to the not so clear definition of the term “meaningful use of certified software” in the ARRA (see pages 467-96). The commercial vendors are now trying to persuade the regulators so that the “meaningful use” of software is proven by a certification process. The responsible institution for that could be – and in their eyes should be – the Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT) that is according to the author “… largely funded and staffed by the very industry whose products it is supposed to certify”. The about page of the CCHIT states it like this: “…with capital contributions and in-kind staff support from a collaboration of three health IT associations: the American Health Information Management Association (AHIMA), the Health Information and Management Systems Society (HIMSS), and The National Alliance for Health Information Technology (Alliance).”

On the other hand – even if the vendors will not succeed with their strategy – they will have much better means of marketing and sales to get their slice of the cake. P. Longman doubts that this will contribute to the process of improving the quality of care and making the health care system more effective – the original idea of the Stimulus Bill.

Concluding he suggest “… to take the stimulus money off the table …” until the details are clearly defined and the potentials of Open Source health IT have been analyzed by a federal interagency study that should be available until in 2010.

The article has quite some length, still it is absolutely worth reading … as beside the political debate it clearly constitutes the advantages of FOSS in health care.

[found via Crossover Healthcare]

For more information about the in the article mentioned “VistA” EMR software see:

• Hardhats.org (VistA user community)
• WorldVistA

A comprehensive listing of medical FOSS projects is available at freemedsw.apfelkraut.org.

Es handelt sich dabei um private Versicherungsfirmen (Prudential, Prudential Financial, MassMutual, New York Life, Northwestern Mutual, Standard Life, Sun Life) aus den Vereinigten Staaten von Amerika und dem Vereinigten Königreich. Interessant wird die ganze Sachen erst, wenn man weiß, was diese Firmen für Versicherungen anbieten … wenn es nicht bereits der Name verrät: Lebens-, Kranken- und Pflegeversicherungen.

Gar nicht so dumm … so kann man wenigstens auch von seinen Rauchern provitieren, sofern diese eh nicht schon höhere Beiträge zahlen müssen. Gefährlich wird es nur – wie der Autor anmerkt – wenn das Gesundheitssystem weiter privatisiert werden soll oder gar genau diese Versicherungsunternehmen an der Neugestaltung des Gesundheitswesens beteiligt sind. Bei solchen Konstellationen mag man es dann doch stark bezweifeln, dass die Gesundheit und das Wohlergehen des Einzelnen noch im Vordergrund stehen.

Da lob ich mir doch meine Krankenkasse, denn abgesehen von den Unmengen an Versicherungskarten würde ich für eine Raucherentwöhnungskur Punkte in mein Bonusheft bekommen.

Vielleicht gibt es in Zukunft auch Punkte für jede geleerte Schachtel?

[found via Alles Schall und Rauch]

Vielleicht sollte man korrekterweise noch erwähnen, dass dieses Bild nicht ganz vollständig ist, da die ersten Karten wie von der Kasse gewünscht vernichtet bzw. wieder zurück geschickt wurden.

Und da soll mal noch jemand behaupten, den öffentlichen Krankenkassen gehe es schlecht … wenigstens bekommt man für seinen Versicherungsbeitrag etwas Handfestes.

Vielleicht kann die mittlerweile größte Krankenkasse Deutschlands mal eine Vorreiterrolle einnehmen bzw. dieser gerecht werden und an ihre Versicherten wiederbeschreibbaren Karten ausgeben? Möglicherweise könnte damit etwas mehr vom Versicherungsbeitrag seinem eigentlichen Verwendungszweck zu Gute kommen?

Dieser Blog-Eintrag ist auch in leicht gekürzter Form in der aktuellen Ausgabe 06/2008 des Fachmagazins für Gesundheitstelematik, Telemedizin und Health-IT E-HEALTH-COM erschienen (PDF Version des Artikels).

Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass sich Open Source Programme einer immer größeren Beliebtheit erfreuen, und das in den unterschiedlichsten Anwendungsgebieten. Ein bekanntes Beispiel ist das LiMux Projekt der Stadt München, in dessen Rahmen insgesamt 14.000 Arbeitsplatzrechner der Stadtverwaltung mit freier Software ausgestattet werden sollen. Mit Stand Juli 2008 war auf 1.200 Arbeitsplätzen das quelloffene Betriebssystem Linux installiert und auf ca. 8.000 Rechner wurde die kommerzielle Microsoft Office Suite durch deren Open Source Pedant OpenOffice.org ersetzt. Die Open Source Programme Firefox (Web Browser) und Thunderbird (eMail-Client) werden bereits auf allen Arbeitsplätzen eingesetzt. Insgesamt zeigt dies, dass Open Source Software (OSS) unterdessen nicht mehr nur für rein unterstützende Aufgaben im Hintergrund herangezogen wird, wie beispielsweise der Apache Web Server oder Scripting Sprachen wie Perl, Python oder Ruby. Vielmehr hält OSS Einzug auch bei klassischen Desktop-Anwendungen, die bislang durch proprietärer Software kommerzieller Hersteller dominiert wurden.

Im Gesundheitswesen sieht es ähnlich aus, wobei der Markt in diesem Bereich nach wie vor stark von proprietären Anwendungen beherrscht wird und die Nutzer dort der Open Source Bewegung eher kritisch gegenüber stehen. Dieser Artikel soll eine Übersicht über die Vor- und Nachteile von Open Source Anwendungen im Medizinumfeld geben, Initiativen aufzeigen, die sich speziell in und für diesen Bereich gebildet haben. Abschließend werden zwei OSS Projekte vorgestellt, die bereits in vielen Gesundheitseinrichtungen zum Einsatz kommen.

Open Source Software, kurz OSS, bezeichnet Software, deren Quellcode offen und für jedermann frei – ohne Kosten oder anderweitige Beschränkungen – zugänglich ist. Des weiteren ist die Weitergabe von OSS in Form des Quellcodes, aber auch in kompilierter Form gestattet. Modifikationen und Weiterentwicklungen von OSS sind gewünscht und müssen ebenfalls frei verfügbar gemacht werden. Die Rechte der ursprünglichen Autoren an Ihrer Arbeit bleiben dabei gewahrt. Open Source Software (OSS) wird auch mit den Abkürzungen FOSS bzw. FLOSS bezeichnet, welche für Free/Libre Open Source Software stehen.
Eine genaue Definition des Begriffes Open Source und eine Übersicht der unterschiedlichen Lizenzen sind auf der Homepage der „Open Source Initiative“ zu finden.

Potentiale

In vielen Fällen liegt der Ursprung von OSS Projekten in dem Bedürfnis von Anwendern, eine exakt für Ihre Alltagsaufgaben zugeschnittene Software zu haben. Mit der Veröffentlichung unter einer Open Source Lizenz hoffen sie auf Verbesserungen und Weiterentwicklungen durch andere Nutzer. Die daraus resultierende OSS zeichnet sich durch intuitive Bedienbarkeit und optimale Unterstützung der Anwendungsfälle aus, da bei der Entwicklung der praktische Nutzen und die Einfachheit der Bedienung im Vordergrund stehen und nicht der finanzielle Erfolg der Software. Bei kommerziellen Produkten ist dagegen die Funktionalität meist auf Markterfolg und die Befriedung der Bedürfnisse einer Vielzahl von Benutzern ausgerichtet. Die Entwicklung proprietärer Software folgt strikt den Richtlinien der Wirtschaftlichkeit, was dazu führen kann, dass Software unreif auf den Markt geworfen wird und die individuellen Bedürfnisse der jeweiligen Benutzer nicht ausreichend berücksichtigt werden.

Da Open Source Lizenzen fordern, den Quellcode modifizierter oder erweiterter OSS ebenfalls zu veröffentlichen, fließen Verbesserungen und Erweiterungen automatisch in das betreffende OSS Projekt mit ein und stehen somit wiederum der Allgemeinheit zur Verfügung. Beteiligte Nutzer und Entwickler tragen damit durch ihr Fachwissen dazu bei, dass qualitativ hochwertige Anwendungen mit einer Vielzahl von Funktionen auch unter Open Source Lizenzen verfügbar sind.

Werden bei der Weiterentwicklung der eingesetzten OSS die Anforderungen des eigenen Anwendungsgebietes nicht mehr ausreichend berücksichtig oder wird die Entwicklung gar ganz eingestellt, so hat der Anwender meist zwei Möglichkeiten. Das Projekt kann unter Einsatz eigener Ressourcen fortgeführt und weiterentwickelt werden oder der Datenbestand muss in eine andere Applikation migriert werden. Beide Optionen gestalten sich aufgrund der Offenheit des Quellcodes um einiges einfacher als bei kommerziellen Produkten. Bei letzteren ist der Programmcode durch Urheberrechte geschützt, die zu Grunde liegende Datenstruktur bleibt meist im Verborgenen, was eine unabhängige Weiterentwicklung oder Migration nahezu unmöglich macht. Da es auch bei kommerzieller Software vorkommen kann, dass die Weiterentwicklung eingestellt wird oder die Anforderungen der Anwender nicht mehr ausreichend berücksichtigt werden, kann mit OSS eine deutlich höhere Unabhängigkeit von den Softwareherstellern erreicht werden.

Bei der Einführung einer neuen Softwarekomponente im Krankenhaus spielt neben der Erfüllung der funktionalen Anforderungen auch der eigentliche Anschaffungspreis eine entscheidende Rolle. Bei kommerziellen Produkten kann so die Auswahl zu Gunsten einer Software fallen, die trotz besserem Preis-Leistungsverhältnisses den geforderten Funktionsumfang nicht im Sinne der Anwender erfüllt. Unter der Annahme, dass die benötigten Dienstleistungen zur Einführung und Instandhaltung der Software unabhängig von der zugrunde liegenden Lizenz sind, besitzt OSS durch die kostenfreie Verfügbarkeit einen entscheidenden Vorteil im Auswahlverfahren. So kann die jeweilige Software rein objektiv auf Basis der verfügbaren Funktionalität beurteilt werden, ohne das Ergebnis durch Miteinbeziehung der Lizenzkosten zu verzerren.

Speziell wenn Einführung und Instandhaltung durch die interne EDV Abteilung oder direkt durch die Anwender geleistet werden, ist OSS – im Gegensatz zu kommerzieller Software – sofort verfügbar. Dadurch entfällt die traditionell langwierige und mit bürokratischen Hürden behaftete öffentliche Ausschreibung mit anschließender Auswertung, die für einen Beschaffungsprozess von kommerzielle Software sonst üblich ist.

Neben den vielen Vorteilen sollen aber auch die für OSS spezifischen Einschränkungen an dieser Stelle nicht verschwiegen werden.

Einschränkungen

Zum Teil ist es für Entscheidungsträger mit den zur Verfügung stehenden Informationen schwer zu beurteilen, ob ein OSS Projekt auch wirklich den Anforderungen gerecht wird. Neben der Funktionalität spielen auch Stabilität, konstante Weiterentwicklung, hinreichende Dokumentation und die Verfügbarkeit professionellen Supports eine wichtige Rolle bei der Auswahl. Merkmale, an denen sich Interessierte beim Entscheidungsprozess zumindest orientieren können, sind die Vitalität der Benutzerforen des Projektes, die über die Homepage verfügbare Dokumentation, die Qualität des Quellcodes und die Regelmäßigkeit von Releases und Bugfixes. Die freie Verfügbarkeit ermöglicht es außerdem, die Software vor dem Praxiseinsatz ohne Einschränkungen zu testen.

Wissenschaftliche Publikationen und anderweitige Erfahrungsberichte über den Einsatz und den praktischen Nutzen von OSS Projekten im Medizinbereich sind rar, ebenso Referenzlisten über Einrichtungen, welche die Software bereits professionell nutzen. Trotzdem bieten die für OSS typischen Benutzerforen eine hilfreiche Anlaufstelle, in denen leicht mit anderen Nutzern Kontakt aufgenommen, Probleme diskutiert und passende Lösungen gemeinschaftlich erarbeitet werden können.

Ein großes Problem von OSS ergibt sich aus dem Umstand, dass sie ohne jegliche Gewährleistung zur Verfügung gestellt wird. Wer übernimmt die Verantwortung, falls auf Grund von Fehlern in der Software Daten verloren gehen, falsche medizinische Entscheidungen getroffen werden oder das Anwendungsgebiet entgegen der Funktionsbeschreibung nicht adäquat unterstützt wird?

Laut dem deutschen Medizinproduktegesetz (§ 5) ist der Einführer verantwortlich für das erstmalige Inverkehrbringen der Software, falls der Hersteller nicht haftbar gemacht werden kann. Darüber hinaus muss Software für den medizinischen Anwendungsbereich abhängig vom Einsatzgebiet auf Konformität zu den jeweils gültigen Richtlinien bzw. gesetzlichen Bestimmungen überprüft und zertifiziert werden (z.B. CE-Kennzeichnung), bevor sie im klinischen Alltag eingesetzt werden darf. Anwender oder EDV Verantwortliche, die OSS ohne eine entsprechende Zertifizierung oder Gewährleistung in Betrieb nehmen, laufen damit Gefahr, selbst für mögliche Fehler oder das alleinige Inverkehrbringen haften zu müssen.

Auf diese Marktlücke haben inzwischen einige Firmen reagiert und sich auf die Zertifizierung, Inbetriebnahme und Instandhaltung von OSS spezialisiert. Als professionelle Dienstleister übernehmen sie damit auch die rechtliche Verantwortung. Falls verfügbar, sind solche Anbieter häufig direkt über die Homepage des jeweiligen Projektes verlinkt oder können über andere Plattformen für kommerziellen Support von OSS (siehe Linkübersicht) gefunden werden.

Weiterführende Informationen auch bezüglich rechtlicher Fragen bietet das OSS-Kompetenzzentrum des Bundes. Das private Institut für Rechtsfragen der Freien und Open Source Software, kurz ifrOSS, beschäftigt sich seit 2000 mit den rechtswissenschaftlichen Aspekten freier Software.

Wegen der teils recht unterschiedlichen Interessen der an OSS Projekten beteiligten Personen, kann es passieren, dass die Entwicklung unkoordiniert abläuft. Dabei besteht die Gefahr, dass wichtige Faktoren wie Modularität, Erweiterbarkeit oder die Unterstützung offener Standards, vernachlässigt werden, die für anwendungsspezifische Anpassungen und die Integration mit anderen Subsystemen von entscheidender Bedeutung sind. Um dem entgegen zu wirken, haben sich unterschiedliche Initiativen geformt. Nicht nur für Entwickler von OSS Projekten sind sie eine hilfreiche Anlaufstelle, sondern auch für Anwender, die sich über verfügbare Projekte oder allgemeine Themen aus diesem Bereich informieren wollen oder sich aktiv daran beteiligen möchten.

Initiativen

Die internationalen Gesellschaften für Medizinische Informatik EMFI, IMIA und AMIA befassen sich schon seit längerem mit OSS in der Medizin und haben für diesen Zweck entsprechende Working Groups geformt. Zudem haben sich weitere Zusammenschlüsse gebildet, die den Einsatz von OSS im Gesundheitswesen unterstützen und vorantreiben wollen, wie zum Beispiel die „Open Source Health Care Alliance (OSHCA)“. Von Seiten der Industrie gibt es unterdessen auch Initiativen, die dem Zweck der Erschaffung, Verbreitung und Nutzung von OSS und offenen Standards im Gesundheitswesen dienen. Im Februar 2008 wurden von Agfa HealthCare, InterComponentWare (ICW) und Sun Microsystems die „Open eHealth Foundation” ins Leben gerufen, die seit Mai 2008 den Status einer Nonprofit-Organisation hat. Im April 2008 wurde die „Open Health Tools Community” gegründet, zu deren Mitglieder u.a. die Eclipse Foundation, das HL7 Konsortium, IBM, der National Health Service Englands, die Object Management Group (OMG), Oracle, Red Hat und die Veterans Health Administration der USA zählen.
Eine äußerst informative, englischsprachige Internetseite mit Nachrichten über den Einsatz von OSS im Medizinbereich ist „LinuxMedNews“.

Auflistungen von OSS Projekten für den Medizinbereich sind für Interessierte auf „sourceforge.net“ (~680 Projekte), „freshmeat.net“ (~140 Projekte) und auf „en.wikipedia.org“ (>120 Projekte) zu finden. Unter „freemedsw.apfelkraut.org“ (> 70 Projekte) wird vom Autor versucht, eine möglichst komplette, kategorisierte Liste mit aktiven OSS Projekten zu führen. Abschließend sollen im folgenden zwei OSS Projekte vorgestellt werden, die den Sprung aus der „dunklen Ecke“ der noch eher misstrauisch beäugten OSS geschafft haben und mittlerweile von einer breiten Anwenderschaft professionell eingesetzt werden.

Osirix

“Osirix“ ist eine PACS Workstation zur Bilddarstellung und Bearbeitung mit breiter Unterstützung des DICOM Standards, aber auch von Bildformaten aus der Mikroskopie und weiteren Dateiformaten wie JPEG, TIFF, PDF, AVI, MPEG and Quicktime. Bei der Darstellung bietet es umfangreiche Funktionalitäten zur multidimensionalen Visualisierung von und Navigation durch Bild- und Volumendatensätzen verschiedenster Modalitäten (MRI, CT, PET, PET-CT, etc.).
Osirix verwendet bzw. basiert auf anderen OSS Projekten, wie zum Beispiel das “DCMTK – DICOM Offis Toolkit” und das “VTK Visualisierungstoolkit“. Osirix ist unter der GNU General Public License lizenziert und läuft unter Apples Mac OS X 10.5. Die aktuelle Version ist 3.2.1 (Stand 09/2008). Als Referenzen, die Osirix professionell im klinischen Alltag einsetzen, werden auf der Homepage über 100 medizinische Einrichtungen weltweit genannt, davon 11 in Deutschland.

Mirth

Ein weiteres interessantes Projekt ist „Mirth“. Mirth ist ein Kommunikationsserver zur Integration von HL7 und nicht HL7 kompatiblen Applikationen mit umfangreicher Funktionalität zur Generierung, Transformation, Filterung und Weiterleitung von Nachrichten. Dazu wird eine Vielzahl von Protokollen unterstützt: TCP/MLLP, Zugriff auf verschiedenste Datenbanken, datei-basierter Nachrichtenaustausch, Java Message Service, FTP/SFTP und SOAP (over HTTP).
Mirth verwendet bzw. basiert ebenfalls auf anderen OSS Projekten, wie zum Beispiel dem “Mule ESB” und dem “HL7 Application Programming Interface (HAPI) Toolkit“. Es ist unter der Liberal Mozilla Public License lizenziert. Mirth ist Java basiert und unterstützt alle gängigen Plattformen, für die jeweils vorkompilierten Versionen heruntergeladen werden können. Die aktuelle Version ist 1.7.1 (Stand 09/2008). Eine Referenzliste ist über die Homepage nicht verfügbar. Das äußerst aktive Benutzerforum und diverse Nachrichten und Hinweise auf anderen Internetseiten zeugen jedoch von einer weiten Verbreitung. Auf der Homepage wird gar von mehreren hundert Einrichtungen gesprochen, in denen Mirth produktiv eingesetzt wird.

Die gezeigten Projekte verdeutlichen, dass sich Open Source Software ohne weiteres mit proprietärer Software messen lassen kann und weit mehr als nur ein Spielzeug für begeisterte Informatiker darstellt.

In Bezug auf die genannten Einschränkungen bleibt nur an die Anwender zu appellieren, den Gemeinschaftsgedanken im Sinne der weltumspannenden Open Source Community aufzugreifen und eigene Beiträge zu OSS Projekten zu leisten. Neben der Veröffentlichung von Modifikationen und Verbesserungen des Quellcodes, sollte dies vor allen Dingen der rege Erfahrungsaustausch sein.

>> ARTIKEL | LITERATURVERZEICHNIS | DISKUSSION <<

LINKÜBERSICHT

OSS Allgemein:

• Open Source Initiative (Definition, Lizenzen)

OSS Nachrichten für das Gesundheitswesen:

• LinuxMedNews

OSS Working Groups der Medizinischen Informatikgesellschaften:

• European Federation for Medical Informatics (EFMI)
• International Medical Informatics Association (IMIA)
• American Medical Informatics Association (AMIA)

OSS Initiativen aus der Wirtschaft:

• Open Health Tools
• Open eHealth

Weitere OSS Initiativen:

• Open Source Health Care Alliance

Auflistungen von OSS für das Gesundheitswesen:

• Wikipedia (>120 Projekte)
• Medical Science Apps. auf sourceforge.net (~680 Projekte)
• Medical Science Apps. auf freshmeat.net (~140 Projekte)
• apfelkraut.org (>70 aktive Projekte)

Vorgestellte Projekte:

• Osirix
• Mirth

OSS Dienstleister:

• BerliOS – The Open Source Mediator (deutsch)
• Linux Solutions Group e.V. (deutsch)
• Linux / Open Source Kompetenzzentrum NRW (deutsch)
• heise open – Anbieterdatenbank (deutsch)
• sourceforge.net Marketplace (englisch)

Rechtliche Aspekte bzgl. OSS:

• OSS-Kompetenzzentrum der Bundesverwaltung
• Institut für Rechtsfragen der Freien und Open Source Software (ifrOSS)

>> ARTIKEL | LINKÜBERSICHT | DISKUSSION <<

LITERATURVERZEICHNIS

• (1) J. Günther, “Die Bedeutung von Open Source in der öffentlichen Verwaltung und der IT-Branche”, Open-Source-Jahrbuch 2008:203-216, 2008
• (2) P. Nagy, “Open Source in Imaging Informatics”, Journal of Digital Imaging, Vol 20, Suppl 1:1-10, 2007
• (3) B. Brügge, D. Harhoff, A. Picot, O. Creighton, M. Fiedler, J. Henkel, “Open-Source-Software: Eine ökonomische und technische Analyse”, Springer-Verlag, 2008
• (4) AAT. Bui, C. Morioka, JDN. Dionisio, DB. Johnson, U. Sinha, S. Ardekani, RK. Taira, DR. Aberle, S. El-Saden, H. Kangarloo, “openSourcePACS: An extensible infrastructure for medical image management”, IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine. 11 (1):94-109, 2007
• (5) J. Salk, “Linux als Arbeitsplatz in der Strahlentherapie”, Präsentation AK1-Treffen Freiburg, 2004
• (6) ETA. Marques, RM. Filho, PN. August “Overcoming health inequity: potential benefits of a patient-centered open-source public health infostructure”, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(3):547-557, 2008

>> ARTIKEL | LINKÜBERSICHT | LITERATURVERZEICHNIS <<

DISKUSSION

Ich freue mich über Ihre Meinungen, Erfahrungsberichte oder anderweitige Beiträge! Bitte verwenden Sie hierzu die Kommentarfunktion “Leave a reply” am Ende dieses Eintrages.